Receber uma negativa do plano de saúde no meio de um tratamento é angustiante, principalmente quando há urgência. A boa notícia é que a negativa não é a palavra final: há regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e decisões da Justiça que protegem o paciente.
Se o plano negou o tratamento, peça e guarde a negativa por escrito, que a operadora é obrigada a fornecer, junto com o relatório do médico. Depois, registre reclamação na ANS e procure orientação jurídica. Em casos urgentes, é possível pedir uma liminar para que a Justiça obrigue o plano a cobrir o tratamento rapidamente.
Receber uma negativa do plano de saúde no meio de um tratamento é angustiante, principalmente quando há urgência. A boa notícia é que a negativa não é a palavra final: há regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e decisões da Justiça que protegem o paciente.
O plano é obrigado a explicar a negativa por escrito?
Sim. Desde julho de 2025, com a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, a operadora precisa informar por escrito o motivo de toda negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não peça. O documento deve indicar a cláusula do contrato ou a regra que justifica a recusa e estar disponível para impressão.
Guarde esse documento. Ele é a principal prova em uma reclamação ou em um processo.
Qual é o prazo para o plano responder?
A mesma resolução fixou prazos para a resposta conclusiva, ou seja, se o procedimento foi autorizado ou não:
- Urgência e emergência: resposta imediata
- Alta complexidade e internações eletivas: até 10 dias úteis
- Demais procedimentos: até 5 dias úteis
Respostas genéricas como “em análise” não contam como resposta conclusiva.
O plano pode negar o que não está no rol da ANS?
O rol da ANS é a lista de cobertura obrigatória. Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu critérios para que tratamentos fora do rol sejam cobertos: entre eles, a prescrição por médico, a falta de alternativa no rol, a comprovação científica de eficácia e o registro na Anvisa. Cada caso precisa ser analisado com o relatório médico.
O que fazer, na ordem
- Peça e guarde a negativa por escrito, com data e número de protocolo.
- Peça ao médico um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, por que o tratamento é necessário e os riscos de esperar.
- Registre uma reclamação na ANS pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656. A operadora é notificada e precisa responder.
- Procure um advogado se a negativa continuar ou se houver urgência.
Quando cabe uma liminar?
Quando há risco para a saúde ou para a vida e a negativa parece indevida, o advogado pode pedir uma tutela de urgência, conhecida como liminar. Nesses casos, o juiz pode decidir em poucos dias, obrigando o plano a cobrir o tratamento enquanto o processo continua.
Reajuste abusivo também pode ser questionado?
Sim. Reajustes por faixa etária fora das regras da ANS e aumentos desproporcionais em planos coletivos podem ser revistos. Veja como funciona a nossa atuação em Direito Médico e da Saúde.
O plano negou o seu tratamento?
Um advogado do escritório analisa a negativa e o relatório médico com você.
Não. Desde julho de 2025, a operadora deve informar por escrito toda negativa, mesmo sem pedido, em formato que possa ser impresso.
Em causas de menor valor, é possível ir ao Juizado Especial sem advogado. Em casos com urgência ou tratamentos de alto custo, a orientação de um advogado aumenta a segurança do pedido.
Depende do caso e do tribunal, mas pedidos urgentes costumam ser analisados em poucos dias. O relatório médico bem detalhado faz diferença.